Guía 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en adultos: Informe del Comité Conjunto sobre Guías de Práctica Clínica del Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón

Introducción

La hipertensión arterial (HTA) constituye uno de los principales determinantes de riesgo cardiovascular a nivel global. Las guías de práctica clínica elaboradas por la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) en 2025 marcan un punto de inflexión respecto a recomendaciones previas y a documentos paralelos de sociedades europeas (ESH 2023 y ESC 2024). Este texto integra los hallazgos de la guía 2025, los resúmenes de evidencia más relevantes y un análisis comparativo con normativas anteriores, con el objetivo de ofrecer al clínico un recurso crítico, académico y actualizado.

 

1. Diagnóstico y clasificación de la hipertensión arterial

1.1 Definición y Umbrales

La guía 2025 de la AHA/ACC mantiene el umbral diagnóstico en ≥130/80 mmHg, siguiendo la línea marcada en 2017, lo que implica una definición más estricta que la empleada en guías europeas (≥140/90 mmHg). Esto se fundamenta en la evidencia acumulada de que valores entre 130-139/80-89 mmHg ya se asocian con incremento en mortalidad y morbilidad cardiovascular.

1.2 Herramientas diagnósticas

Se subraya la importancia de mediciones precisas y repetidas, recomendando:

• Monitoreo ambulatorio de presión arterial (ABPM) como estándar de referencia.
• Monitoreo domiciliario de presión arterial (HBPM) como método práctico, siempre que se utilicen dispositivos validados.

Estas herramientas permiten detectar:

• Hipertensión de bata blanca: presión arterial elevada en consulta (≥130/80 mmHg) pero normal en ABPM/HBPM (<130/80 mmHg).
• Hipertensión enmascarada: presión normal en consulta (<130/80 mmHg) pero elevada en ABPM/HBPM (≥130/80 mmHg).

Ambas entidades poseen implicaciones pronósticas relevantes, pues los pacientes con hipertensión enmascarada muestran un riesgo cardiovascular similar al de la hipertensión sostenida.

1.3 Evaluación inicial

La guía enfatiza una valoración integral del paciente, que incluye:

• Historia clínica detallada.
• Examen físico completo.
• Laboratorios básicos: hemograma, electrolitos, creatinina, perfil lipídico, glucosa, microalbuminuria.
• Electrocardiograma de reposo.

Este enfoque busca descartar causas secundarias, identificar factores de riesgo concomitantes y evaluar daño a órgano blanco.

 

2. Tratamiento y Objetivos

2.1 Principios generales del manejo

El abordaje terapéutico debe iniciar con modificaciones en el estilo de vida, aplicables a todos los pacientes hipertensos y a aquellos con presión arterial elevada sin llegar al umbral de HTA. Incluyen:

• Reducción de peso: objetivo ≥5% en pacientes con sobrepeso u obesidad.
• Dieta DASH o patrones mediterráneos.
• Reducción de sodio (<1.5–2.3 g/día).
• Aumento de potasio dietético (excepto en insuficiencia renal avanzada).
• Actividad física: al menos 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado por semana.
• Limitación de alcohol (≤1 bebida/día en mujeres y ≤2 en hombres).

El paso hacia farmacoterapia depende de los niveles de tensión arterial, el riesgo cardiovascular global y la presencia de comorbilidades.

2.2 Inicio de farmacoterapia

La guía recomienda:

• Iniciar tratamiento en TA ≥130/80 mmHg en pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica, enfermedad coronaria o riesgo cardiovascular alto.
• En adultos jóvenes y de bajo riesgo, se valora el inicio cuando la TA es persistente ≥140/90 mmHg.

2.3 Objetivos de control de tensión arterial

La meta general es TA <130/80 mmHg para la mayoría de los pacientes, con un umbral más estricto de <120 mmHg en individuos de alto riesgo cardiovascular, siempre que la terapia sea bien tolerada. Este criterio se sustenta en el ensayo SPRINT, que incluyó 9.361 pacientes ≥50 años con alto riesgo cardiovascular sin diabetes, demostrando una reducción significativa en eventos cardiovasculares mayores (HR 0.75; IC 95%: 0.64–0.89) y mortalidad por cualquier causa (HR 0.73; IC 95%: 0.60–0.90) con control intensivo (<120 mmHg) frente al estándar (<140 mmHg). El NNT estimado fue de 61 a 3,3 años para evitar un evento cardiovascular.

2.4 Estrategia farmacológica

Se recomiendan como primera línea:

• Diuréticos tipo tiazida (ej. clortalidona).
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
• Bloqueadores de receptores de angiotensina II (ARA-II).
• Bloqueadores de canales de calcio de acción prolongada.

La terapia combinada inicial en una sola píldora se aconseja en pacientes con HTA en estadio 2 (≥140/90 mmHg) o en aquellos con alto riesgo.

2.5 Innovaciones terapéuticas

La guía incorpora agentes emergentes con respaldo de ensayos clínicos:

• Agonistas del receptor GLP-1 (semaglutida, tirzepatida): en estudios como SURMOUNT-1 y STEP 8, mostraron reducciones de presión arterial sistólica de 6-9 mmHg, junto con pérdida ponderal significativa (–15% del peso corporal). Estos resultados son relevantes en pacientes con obesidad e hipertensión coexistentes.
• Inhibidores de SGLT2: en pacientes con diabetes tipo 2 e HTA, reducen la presión arterial (–3 a –5 mmHg) y mejoran desenlaces renales y cardiovasculares. La recomendación es de Clase I.
• Denervación renal: en hipertensión resistente, ensayos como RADIANCE-HTN TRIO (n=136, reducción de –8 mmHg frente a –3 mmHg con simulado; p<0.05) demuestran beneficios modestos pero clínicamente relevantes.

 

3. Escenarios clínicos especiales

3.1 Hipertensión arterial resistente

Se define como presión arterial ≥130/80 mmHg pese al uso de ≥3 fármacos de distintas clases (incluido un diurético) a dosis óptimas, o cuando se requiere ≥4 agentes para alcanzar el control. La guía 2025 recomienda:

• Revisar adherencia terapéutica.
• Descartar pseudorresistencia (mala técnica de medición, dispositivos no validados).
• Identificar fármacos interferentes (AINEs, anticonceptivos orales, descongestionantes).
• Evaluar causas secundarias (ej. hiperaldosteronismo primario, apnea obstructiva del sueño).

En el ensayo PATHWAY-2, la adición de espironolactona en pacientes con hipertensión resistente produjo una reducción de presión sistólica de –8.7 mmHg vs placebo. Se estima un NNT de 12 para lograr control adecuado a 12 semanas.

3.2 Hipertensión en el embarazo

La guía recomienda iniciar tratamiento en embarazadas con presión arterial sistólica ≥160 mmHg o diastólica ≥110 mmHg, y considerar antihipertensivos seguros (labetalol, nifedipino de liberación prolongada, metildopa). Para la prevención de preeclampsia, se aconseja aspirina en dosis baja (81 mg/día) desde la semana 12 en mujeres con factores de riesgo. Se introduce el uso de biomarcadores angiogénicos (sFlt-1/PlGF) para mejorar la predicción y diagnóstico temprano de preeclampsia.

3.3 Emergencias hipertensivas

Definidas como elevación severa de presión arterial (≥180/120 mmHg) con daño agudo a órgano diana: corazón, cerebro, riñón, retina o grandes vasos. El manejo recomendado consiste en reducir la presión arterial sistólica no más del 25% en la primera hora, evitando descensos bruscos que comprometan la perfusión. En disección aórtica, el objetivo inmediato es <120 mmHg. En hemorragia intracerebral, se aconseja reducir a 130–140 mmHg basados en estudios como INTERACT3.

Los fármacos intravenosos de elección incluyen: clevidipina, nicardipina y labetalol. El tratamiento debe realizarse en unidades de cuidados intensivos con monitorización continua.

3.4 Hipertensión y comorbilidades crónicas

• Enfermedad renal crónica: se recomienda objetivo <130 mmHg, con preferencia por IECA o ARA-II en pacientes con albuminuria.
• Diabetes mellitus: meta <130/80 mmHg, favoreciendo IECA/ARA-II.
• Prevención de deterioro cognitivo: evidencia del ensayo SPRINT-MIND sugiere que control intensivo (<120 mmHg) reduce progresión de deterioro cognitivo leve.
• Enfermedad arterial periférica y accidente cerebrovascular: objetivo <130/80 mmHg, priorizando tiazidas e IECA/ARA-II.

 

4. Comparación con guías previas y europeas

4.1 Umbrales diagnósticos

• AHA/ACC 2017 y 2025: diagnóstico a partir de 130/80 mmHg.
• ESH 2023 y ESC 2024: diagnóstico desde 140/90 mmHg.

La decisión americana responde a datos poblacionales (NHANES) que muestran que la prevalencia de HTA aumenta al 46.7% con el umbral más bajo, permitiendo intervenciones precoces.

4.2 Objetivos terapéuticos

• AHA/ACC 2025: <130/80 mmHg para la mayoría, <120 mmHg en alto riesgo.
• AHA/ACC 2017: <130/80 mmHg como meta general, pero sin énfasis en <120.
• ESH/ESC: más conservadores, generalmente <140/90 mmHg, con <130/80 en casos seleccionados.

4.3 Estrategias farmacológicas

• AHA/ACC 2017: recomendaba iniciar con monoterapia en algunos casos.
• AHA/ACC 2025: prioriza combinaciones desde inicio, en formato de píldora única.
• ESH/ESC: recomiendan monoterapia en estadio 1 y combinaciones en estadio 2.

4.4 Innovaciones terapéuticas

• AHA/ACC 2025: incluye GLP-1, SGLT2, denervación renal y sustitutos de sal con potasio.
• ESH/ESC: aún no los incorporan formalmente en sus recomendaciones.

4.5 Filosofía de manejo

Las guías americanas optan por un enfoque más agresivo y personalizado, con metas estrictas y adopción temprana de terapias innovadoras, en contraste con el perfil más conservador europeo.

 

5. Evidencia que sustenta las recomendaciones

5.1 Ensayos clave

• SPRINT (n=9.361): control intensivo <120 mmHg redujo eventos cardiovasculares mayores (HR 0.75; IC 95% 0.64–0.89). NNT: 61 a 3,3 años.
• SURMOUNT-1 (n=2.539): semaglutida redujo peso corporal –14.9% y presión sistólica –6.2 mmHg frente a placebo.
• STEP 8 (n=338): tirzepatida redujo –15.3% peso y –8.1 mmHg de presión sistólica.
• RADIANCE-HTN TRIO (n=136): denervación renal redujo PAS –8 mmHg vs –3 mmHg placebo; diferencia –5.8 mmHg (p<0.05).
• SPYRAL HTN-OFF MED (n=80): reducción significativa de PA en 3 meses, confirmando beneficio sostenido.
• INTERACT3 (n=7.005): en hemorragia intracerebral, control intensivo a 130–140 mmHg redujo mortalidad y discapacidad con NNT=38.
• Estudio chino de sustitutos de sal (n=20.995): reemplazo parcial de sodio por potasio redujo eventos cerebrovasculares (HR 0.86; IC 95% 0.77–0.96).

 

6. Conclusiones

La guía AHA/ACC 2025 representa un avance paradigmático en el abordaje de la hipertensión. Sus principales aportes incluyen:

• Diagnóstico más precoz con énfasis en ABPM/HBPM.
• Objetivos más estrictos de presión arterial basados en ensayos sólidos.
• Priorización de terapias combinadas y uso de fármacos innovadores.
• Manejo específico en escenarios especiales como embarazo, hipertensión resistente y emergencias.
• Diferencias notables respecto a guías europeas, con un enfoque más agresivo y personalizado.

En suma, la guía promueve un modelo integral, fundamentado en evidencia robusta y adaptado a la realidad clínica, con impacto potencial en la reducción global de eventos cardiovasculares y en la mejora de la calidad de vida de los pacientes.